ลงทะเบียนใช้บริการ Telemedicine

ข้อมูลส่วนตัว

หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อจริง

นามสกุล

เพศ

วันเดือนปีเกิด

ข้อมูลการติดต่อ

หมายเลขโทรศัพท์ที่ติดต่อได้

ที่อยู่ที่สามารถติดต่อได้

ข้อมูลสุขภาพ

ประวัติการแพ้ยา (หากมี)

โรคประจำตัว (หากมี)

น้ำหนัก (กก.)

ส่วนสูง (ซม.)

อาการและความต้องการ

อาการเบื้องต้น

วัตถุประสงค์ในการเข้ารับบริการ

ประสงค์จะรับใบรับรองแพทย์หรือไม่

ข้าพเจ้ายินยอมให้ข้อมูลส่วนบุคคลและตกลงรับการตรวจรักษาผ่านระบบแพทย์ทางไกล (Telemedicine) ของโรงพยาบาล